がんや脳卒中などの重病にかかり入院した場合や、また長期に渡る入院をした際には健康保険があるとはいえ自己負担額は相当な額に及ぶことがあります。そういった医療費が高額に及ぶ場合に家計の負担の軽減を行うべく、公的医療保険制度には一定の自己負担額を超えた分の金額が払い戻される高額療養費制度という制度があります。
この制度においては月初から月末までの医療費が高額に及んだ場合、一定の自己負担額を超えた部分（年齢・所得に応じて異なる)が払い戻されるという仕組みになっております。
高額療養費制度は一定額の自己負担額を超えた分が払い戻される制度ですが、複数の医療機関で治療を行った場合や同じ世帯内で治療を行った場合、入院と外来などそれぞれ異なる治療を行った場合のいずれにおいても合算して計算することが出来、その合算分において一定の自己負担分を超えた部分の金額が払い戻されます。
高額療養費制度を用いた場合の自己負担額
ではこの高額療養費制度を用いるといったいどの程度の自己負担額で済むのでしょうか。仮に３０代、世帯年収が４５８万円（３０代平均年収）の方の場合を例に、月に８０万円の医療費がかかった場合、高額療養費制度ならばいくらの自己負担となるのかを見ていきます。８０万円の医療費のうち公的医療保険すなわち健康保険に加入していれば８０万円のうち７割は健康保険によるカバーがあるので、残り３割の２４万円がまず自己負担ということになります。
ここまでは一般的な健康保険による自己負担ですが、高額療養費制度を用いると、年収３７０万円～７７０万円の区分に属するため自己負担額は「80,100円＋（医療費－267,000円）×1％」となります。計算をすると80,100円＋5,330円ということになり、自己負担額は85,430円となります。それを超える分の154,570円はこの高額療養費制度がカバーしてくれるということになり、かなりの医療費を抑えることが出来ると言っても良いでしょう。今回は３０代平均年収の方を例にしましたが、一度自己の年収と自己負担額の区分を確認しておくとよいでしょう。
高額療養費制度の落とし穴：差額ベッド代、先進医療など
そんな高額療養費制度も万能ではありません。つまり高額療養費制度でもカバーできず自己負担となってしまうものもあるのです。まずは入院時の差額ベッド代などはその一例です。差額ベッド代とは特別療養環境室での入院のことで、おおざっぱに言うとある程度の個人のプライバシーが守られた１～４人の個室のことで、差額ベッド代は健康保険も適用外です。また高額療養費制度が使えないものとして先進医療があります。
たとえばがん治療に利用する放射線治療の中でも先進と言われる重粒子線治療や陽子線治療などはそもそも健康保険の適用外であり、当然に高額療養費制度の適用を外れてしまいます。すなわち差額ベッド代や先進医療などこれらの部分に限っては自己負担を強いられることになります。そこで用いたいのがやはり民間の保険商品でしょう。
高額療養制度の対象外の部分は、民間の保険でカバー
最近の医療保険では先進医療特約が数百円単位で付加できるものもあり、また差額ベッド代の平均額は約５，２００円であり、入院保険の給付金入院日額５０００円などの基本的なプランでカバーできます。また所得補償保険に加入していれば入院している間の生活費もカバーできるでしょう。
高額療養費制度は公的医療保険制度の一つなので、健康保険が使えないものは高額療養費制度も使えないということになります。民間の保険商品の本来の役割は公的保険の補完ということを考えると、あまり公的医療保険をあてにしすぎず、しかししっかり理解したうえでその隙間となる部分を民間の保険でカバーできるよう、検討のうえ加入するべきでしょう。